昆明市醫(yī)療保險中心辦事指南
時間：2018-12-07 來源： 作者： 我要糾錯
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點申報
三、特殊慢性病、特殊疾病門診待遇申辦
四、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院費(fèi)用及定點零售藥店費(fèi)用審核結(jié)算
五、工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌及費(fèi)用報銷
六、離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及結(jié)算
七、非統(tǒng)籌地就醫(yī)費(fèi)用報銷
八、社會保障卡業(yè)務(wù)
（一）經(jīng)辦處室：市級機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處（民航路307號）
（二）新參保申報材料
1、單位參保申請，需寫明單位隸屬關(guān)系、性質(zhì)、在職退休人員等基本情況。
2、單位成立批復(fù)原件及復(fù)印件。
3、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件。
4、地稅登記證正、副本原件及復(fù)印件。
5、本月或上月工資報表及退休待遇審批表。
（三）參保信息變更
每月16至25日（節(jié)假日不順延）辦理單位參保人員新增、減少、在職轉(zhuǎn)退休、工資、養(yǎng)老金變動等變更核定。
（一）經(jīng)辦處室：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報至統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處，定點零售藥店申報至個人帳戶審核結(jié)算處。
（二）申報資質(zhì)
1、取得《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點零售藥店）資格證》的市級及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或大中型連鎖零售藥店。
2、已參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并正常繳納醫(yī)療保險費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）。
3、具備實施昆明市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，經(jīng)市醫(yī)保中心培訓(xùn)合格并取得證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）。
（三）申報材料
1、書面申請(一式一份)。
2、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點零售藥店）資格證》（原件及復(fù)印件各一份）。
3、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）執(zhí)業(yè)許可證》（原件及復(fù)印件各一份）。
4、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（原件及復(fù)印件各一份）。
5、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點申請表》（一式兩份）。
6、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）基本情況登記表》（一式一份）。
7、《昆明地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）聯(lián)網(wǎng)審批登記表》（一式兩份）。
8、申報單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)書（一式一份）。
以上申報材料請裝訂成冊（證照只需裝訂復(fù)印件），一式兩冊。
（一）經(jīng)辦處室：市級機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處（民航路307號）
（二）申報材料
1、近兩年內(nèi)有關(guān)的門診病歷或住院資料（原件及復(fù)印件）。
2、與所申辦病種相關(guān)的檢查報告單（原件及復(fù)印件）。
3、醫(yī)院病情證明（原件）。
4、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診審批表》（原件兩張）、身份證及社會保障卡（復(fù)印件）、三張半寸免冠像片（近照）。
5、《“特殊慢性病”、“特殊疾病”申辦資料明細(xì)單》（一式兩聯(lián)）。
6、相關(guān)材料復(fù)印件均要求為A4紙。
7、申報資料須由單位經(jīng)辦人按個人歸袋報至市級機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處。
（三）辦理時限
申報、取件、補(bǔ)充材料時間為每周二正常上班時間。在材料齊全的情況下，“特殊慢性病”待遇核準(zhǔn)時限為30個工作日， “特殊疾病” 待遇核準(zhǔn)時限為15個工作日。
（四）特殊慢性病、特殊疾病的病種和范圍
1、特殊慢性病：
（1）糖尿病。
（2）嚴(yán)重心腦血管疾病（各類心臟病并發(fā)的慢性心功能不全，腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥后期）。
（3）高血壓（B、C組）。
（4）需臨床治療的結(jié)核病。
（5）慢性活動性肝炎、肝硬化。
（6）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
（7）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、減退。
（8）老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）。
（9）慢性腎炎。
（10）精神病、癲癇、震顫麻痹。
（11）支氣管哮喘。
2、特殊疾病：
（1）慢性腎功能衰竭（門診透析治療）。
（2）惡性腫瘤（門診放、化療）。
（3）器官移植抗排異治療。
（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
（5）再生障礙性貧血。
（6）其它病情特殊需長期治療且費(fèi)用較高的疾病（具體病種由市醫(yī)保中心報同級勞動保障行政部門審批，全市統(tǒng)一執(zhí)行）。
四、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院費(fèi)用及定點零售藥店費(fèi)用審核結(jié)算
（一）門診費(fèi)用結(jié)算
1、經(jīng)辦處室：個人帳戶審核結(jié)算處
2、辦理流程：每月1至5日由醫(yī)院經(jīng)辦人報送對帳單據(jù)；6至15日結(jié)算處工作人員對費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算；16至20日雙方在財務(wù)撥付單上簽字蓋章并開具發(fā)票； 21日結(jié)算處工作人員向中心基金管理處移交財務(wù)撥付單、發(fā)票及移交清單。
（二）住院費(fèi)用結(jié)算
1、經(jīng)辦處室：統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處
2、辦理流程：
（1）住院費(fèi)用結(jié)算相關(guān)材料申報：每月1至5日（節(jié)假日順延），市級各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按時報送上月《省/市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與市醫(yī)保中心月報對帳表》（表一）、《昆明市月度市級醫(yī)保出院人員醫(yī)療費(fèi)用撥付申請表》、抽審的病歷及其它相關(guān)表格。季度首月1至5日市級各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按時報送上季度《省/市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與市醫(yī)保中心月報對帳表》匯總（表一）。
（2）住院費(fèi)用審核：每月6至15日（節(jié)假日順延），統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處對市級各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行審核，并完成與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用核對工作。
（3）住院費(fèi)用結(jié)算：每月20日前（節(jié)假日順延），市直各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將蓋有公章的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用財務(wù)撥付單》及住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票送交統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處。
（4）住院費(fèi)用撥付：每月21日（節(jié)假日順延），統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處將市直各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用財務(wù)撥付單》及住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票移交基金管理處，由基金管理處進(jìn)行費(fèi)用撥付。
（三）定點零售藥店費(fèi)用結(jié)算
1、經(jīng)辦處室：個人帳戶審核結(jié)算處
2、辦理流程：每月1至5日由定點零售藥店經(jīng)辦人報送對帳單據(jù)； 6至15日個人帳戶審核結(jié)算處對費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算；16至20日雙方在財務(wù)撥付單上簽字蓋章并開具發(fā)票；21日個人帳戶審核結(jié)算處向基金管理處移交財務(wù)撥付單、發(fā)票及移交清單。
五、工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌及費(fèi)用報銷
（一）經(jīng)辦處室：工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管理處
（二）工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌人員核定和統(tǒng)籌費(fèi)征收
1、參統(tǒng)單位人員新增，將相關(guān)證明材料報至市級機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處辦理變更核定。參統(tǒng)單位人員轉(zhuǎn)出，將相關(guān)證明材料報至工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管處辦理變更核定。
2、參統(tǒng)單位每月1至10日持《昆明市職工工傷、生育醫(yī)療保險基金收繳核定單》到所屬地稅繳納工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。（需要《昆明市職工工傷、生育醫(yī)療保險基金收繳核定單》的單位，于當(dāng)月28日至次月10日到窗口打印。）
（三）工傷待遇審核
1、老工傷人員（持有《工傷醫(yī)療證》）舊傷復(fù)發(fā)需住院治療的，須填寫《昆明市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療報告書》，經(jīng)昆明市醫(yī)療保險中心審批同意后，可享受工傷醫(yī)療待遇。
2、新工傷人員住院醫(yī)療費(fèi)提前5至10天將住院費(fèi)用明細(xì)清單及《工傷醫(yī)療證》等相關(guān)材料交工傷、生育處審核。
（四）工傷醫(yī)療費(fèi)用報銷材料
1、工傷門診：勞動保障卡、病歷本、處方(藥品的單價、總價)、檢查、治療報告單、發(fā)票原件。老工傷人員帶《工傷醫(yī)療證》, 新工傷人員帶《工傷申請表》和《工傷證明書》。
2、工傷住院：勞動保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、住院費(fèi)用明細(xì)清單，老工傷人員帶《工傷醫(yī)療證》, 新工傷人員帶《工傷申請表》和《工傷證明書》。
（五）生育、計劃生育醫(yī)療費(fèi)用報銷材料
1、生育住院：勞動保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、準(zhǔn)生證與出生證(原件及復(fù)印件)、費(fèi)用明細(xì)清單。
2、計劃生育：
（1）人流：單位證明(證明第幾次人流)、醫(yī)保卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
（2）放環(huán)：社會保障卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
（3）取環(huán)：社會保障卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
（4）皮埋：社會保障卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
（5）結(jié)扎：社會保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
（6）引產(chǎn)：社會保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
（7）復(fù)通：社會保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
（六）報帳時間：每月5至10日（節(jié)假日不順延），工傷、生育處根據(jù)報送材料按相關(guān)政策規(guī)定完成各項醫(yī)療費(fèi)用的審核報銷。
六、離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及結(jié)算
（一）經(jīng)辦處室：離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理處
（二）離休干部統(tǒng)籌人員核定和統(tǒng)籌費(fèi)征收
1、各參統(tǒng)單位根據(jù)本單位離休干部人員變動情況，及時填報離休干部人員變更情況表。
2、離管處每季度末按單位信息核定生成下季度征繳清冊（財政撥款和單位繳費(fèi)兩部分）。
3、財政撥款部分由離管處于每季度末核撥。統(tǒng)計人員信息變更表后，交基金管理處制定用款計劃報送有關(guān)部門。
4、單位繳費(fèi)部分由離管處于每季首月1日（節(jié)假日順延）將“同城特約委托收款憑證”送交中心基金管理處，復(fù)核后送銀行托收入市財政局的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)專戶。
（三）單位及離休干部個人墊付醫(yī)療費(fèi)用的報銷
1、每季度首月的5日至25日以前，各單位將《昆明市離休干部醫(yī)療保障門診住院醫(yī)療費(fèi)核報匯總表》及其電子文檔數(shù)據(jù)、相關(guān)單據(jù)報送離管處。
2、離管處根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定完成各項費(fèi)用的審核。
3、完成有關(guān)審批手續(xù)后，基金管理處開單從專戶出款。
（四）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算
1、每季度首月10至20日由醫(yī)院填報上季度離休干部住院醫(yī)療費(fèi)用的報表、電子文檔以及住院明細(xì)費(fèi)用交離管處。
2、離管處對住院明細(xì)費(fèi)用進(jìn)行審核，并對病歷進(jìn)行抽審。
3、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核出的不合理費(fèi)用情況進(jìn)行反饋。
4、雙方對不合理費(fèi)用蓋章確認(rèn)后，離管處打印離休干部住院醫(yī)療費(fèi)核報撥付單，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開立正式收據(jù)，完成有關(guān)審批手續(xù)后由基金管理處制單撥付。
1、經(jīng)辦處室：個人帳戶審核結(jié)算處
2、費(fèi)用結(jié)算流程：
（1）在非統(tǒng)籌地住院的參保人，其費(fèi)用由單位或個人墊付。報銷所需資料交給單位經(jīng)辦人，單位經(jīng)辦人于每月5至15日報送至個人帳戶審核結(jié)算處。
（2）報銷費(fèi)用領(lǐng)取時間為單位經(jīng)辦人報送資料后30個工作日內(nèi)（報送資料不全者或其它特殊情況除外）。
（一）普通社會保障卡業(yè)務(wù)
1、經(jīng)辦處室：市級機(jī)、關(guān)事業(yè)單位管理處（民航路307號）
2、辦理程序：
（1）辦理社會保障卡遺失業(yè)務(wù)時，需出示本人有效身份證件（身份證或戶口冊）。如代辦，需同時出示代辦人有效身份證明。
（2）辦理社會保障卡失效、損壞、在職轉(zhuǎn)退休、更改姓名等業(yè)務(wù)時，需提供本人醫(yī)保卡及出示有效身份證件（身份證或戶口冊），其中在職轉(zhuǎn)退休換卡需在單位辦理完核定變動后才能辦理，更改姓名需出具派出所證明。
（3）參保人員因死亡、轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地外等原因終止醫(yī)療保險參保關(guān)系的，在單位經(jīng)辦人辦理停保業(yè)務(wù)后次月，可由單位經(jīng)辦人、本人或親屬持本人有效身份證件、社會保障卡及死亡證明或調(diào)令等相關(guān)材料（原件及復(fù)印件）到社會保障卡窗口辦理個人帳戶清退業(yè)務(wù)。
（4）辦理參保人身份證號碼變更，需提供單位（或派出所）證明及身份證復(fù)印件。
（二）辦理社會保障卡綠色通道
1、經(jīng)辦處室：網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理處
2、辦理條件：參保人由于社會保障卡遺失、失效或損壞等原因而又急需使用社會保障卡住院就醫(yī)的。
3、辦理程序：持本人身份證（或其它有效證件）和入院通知書辦理補(bǔ)制新卡手續(xù)，正常情況下半個工作日取卡。他人代為辦理的，還需提供代辦人身份證(或其它有效證件)。
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